Mantener el control glucémico y metabólico es a veces difícil en pacientes diabéticos que son sometidos a intervenciones quirúrgicas.
La evaluación preoperatoria de todos los pacientes con diabetes debe incluir el cuidado de enfermedades cardíacas o renales sintomáticas. El frecuente auto monitorización de los niveles de glucosa es importante en la semana antes de la operación en todos los enfermos que tengan posibilidades o la monitorización convencional en las unidades asistenciales, ajustando los regímenes de insulina tanto como sea necesario.
Los agentes orales y la insulina de acción lenta son usualmente discontinuados antes de la operación, aunque existen en estos momentos análogos de la insulina lenta o de acción prolongada como la Glargina, que pudieran ser utilizados para cubrir los requerimientos básales de insulina desde el principio hasta el final del acto quirúrgico. El régimen usual de insulina subcutánea para el control glucémico preoperatorio pudiera ser un método menos preferible que puede provocar una absorción inadecuada y llevar a niveles inaceptables de glucosa en sangre.
La infusión de insulina endovenosa continua ofrece ventajas a causa de un tanto por ciento más predecible de absorción y posibilidad de modificar de manera rápida el ritmo de infusión, para mantener un control glucémico adecuado. La insulina clásicamente se utiliza a un ritmo de infusión de 1-2 U x H y ajustada a los resultados de los chequeos frecuentes de la glucosa en sangre. Una infusión separada de dextrosa previene la hipoglucemia. El potasio es frecuentemente añadido a la infusión de dextrosa a razón de 10-20 mEq/L en pacientes con una función renal normal y niveles normales de K sérico en el preoperatorio.
El chequeo frecuente de electrolitos y el estado ácido-básico es importante durante el período perioperatorio, especialmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, por que la cetoácidosis diabética puede desarrollarse con niveles modestos de hiperglucemia.
Desarrollo
La diabetes mellitus por su implicación endocrino-metabólica constituye un factor de riesgo en el paciente quirúrgico. De ahí que se imponga tener en la mentalidad del cirujano la preparación de estos pacientes que en ocasiones se muestra en algunos casos difícil y dada la envergadura de la operación así como la brevedad en otros es mandatario tener en cuenta algunos aspectos.Mantenimiento del control glucémico
El control glucémico es mantenido por un balance entre la insulina y las hormonas contra reguladoras (glucagón, adrenalina, cortisol y la hormona del crecimiento). La insulina estimula la entrada y utilización de glucosa por el músculo y el tejido adiposo, y el almacenamiento de glucosa como glucógeno a nivel del hígado, de aminoácidos como proteínas en el músculo y de ácidos grasos libres como triglicéridos en la grasa. Esta también suprime la producción de glucosa hepática proveniente de la gluconeogénesis y la glucogenolisis. La insulina previene el desarrollo de cetosis y catabolismo proteico. Durante el periodo preoperatorio una adecuada cantidad de insulina debe ser administrada para prevenir la descompensación metabólica aguda, sin correr el riesgo de hipoglucemia.Respuesta perioperatoria a la cirugía y la anestesia
La operación y la anestesia provocan estrés neuroendocrino con liberación de las hormonas contra reguladoras, cuyos resultados son:resistencia periférica a la insulina,
incremento de la producción de glucosa hepática, dañando la secreción de insulina y la utilización de las grasas,
catabolismo proteico exagerado, con potencial hiperglucemia y hasta cetosis en muchos casos.
El grado de esta respuesta depende de la complejidad de la operación y cualquier complicación postquirúrgica. Además el exceso de hormonas contra reguladoras y el déficit relativo de insulina, el ayuno, la depleción de volumen contribuyen a la descompensación metabólica.
La cetoacidosis diabética ocurre rara vez en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero el estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico) se describe con relativa frecuencia, sobre todo en adultos mayores, pacientes quirúrgicos muy frecuentes en estos momentos. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, la misma se puede desarrollar en ausencia de hiperglucemia severa, a causa de la obtención inadecuada de insulina durante un tiempo de demanda aumentada.
La hiperglucemia inhibe las defensas del huésped contra la infección incluyendo varias funciones leucocitarias y daña también la cicatrización de las heridas a causa de sus efectos detrimentales en la formación del colágeno, resultando en una disminución de la fuerza tensil de las heridas.
